Steffen Grautoff

EKG Case: Brustschmerzen um Mitternacht!

Ein 55-jähriger Mann wird mit neu aufgetretenen thorakalen Schmerzen in die Notaufnahme gebracht. Er hatte sich spät am Abend gegen 22 Uhr in den Kopf gesetzt, den Schnee vor seiner Haustür zu schippen, da er am Folgemorgen früh zur Arbeit musste. Dabei waren die Beschwerden aufgetreten, die auch in Ruhe nicht mehr vergingen, so dass er den Rettungsdienst alarmierte.

Es wurde ein 12-Kanal-EKG angefertigt. Dieses sehe laut Übergabe „etwas ungewöhnlich“ aus. ST-Hebungen habe es aber nicht. Dennoch wurde er zur weiteren Abklärung in die Klinik gebracht.

Der Patient schaut dich verunsichert und fragend an. Die Beschwerden seien zwar noch nicht vorüber, aber etwas leichter als am Anfang. Er hatte präklinisch bei V.a. ACS ASS, Heparin und auch Morphin bekommen. Ihm ist übel, der Brustschmerz zieht in beide Oberarme.

Du schaust auf die Uhr: Es ist Mitternacht. Die Kardiologin vom Dienst schläft.

Du überlegst, ob du den Herzkatheter bei V.a. ACS aktivieren oder zunächst nur Troponin bestimmen sollst und das ggf. im Verlauf wiederholst. Oder liegt hier gar etwas ganz anderes vor?

Du drehst und wendest das EKG ein weiteres Mal und…

Fortsetzung weiter unten….

EKG-Case: Blockbild und unspezifische Beschwerden!?

Eine sehr alte, aber ebenso rüstige Dame wird vom Rettungsdienst in die Notaufnahme gebracht. Die Nachbarin hatte sich Sorgen gemacht, da sie nur schleppend das Treppenhaus hinaufgekommen war und dabei stark schwitzen musste.

Die Patientin selber findet alles „etwas übertrieben“ und möchte zurück zu ihrer Katze nach Hause. Die sei schließlich nicht versorgt. Ihr selber sei etwas übel, das erklärt sie ausschweifend damit, dass sie gerade ihr Mittagessen verpasst.

Du fragst bei der Übergabe nach einem EKG. Daraufhin wird ein Blockbild im EKG erwähnt, ansonsten sei alles „ziemlich unspezifisch“.

Du schaust dir das aktuelle 12-Kanal-EKG an:

Was tust du nun? (Auflösung weiter unten)

EKG-Case: Selbstlimitierende Breitkomplextachykardie und nun?

Ein hektischer Tag in der Notaufnahme. Du bist bereits bei einem kritisch kranken Patienten gebunden und hochkonzentriert. Da wirst du notfallmäßig in das Nachbarzimmer gerufen. Die aufmerksame Pflegekraft hatte einen „roten“ Alarm festgestellt und war in das entsprechende Zimmer geeilt.

Auf der Trage liegt eine ältere Patientin, die etwas verwundert schaut, da plötzlich mehrere Menschen in ihr Zimmer kommen. Trotz einer Demenz ist sie zwar durchaus aufmerksam, sie gibt an, dass alles bei ihr in Ordnung sei. Auf Nachfrage teilt sie mit, auch in den vergangenen Minuten nichts Sonderbares bemerkt zu haben. Du erfährst, dass sie wegen AZ-Verschlechterung und Kollaps in die Notaufnahme gebracht worden war. Dein Blick wandert von der Patientin auf den angeschlossenen Monitor. Dort siehst du aktuell einen normofrequenten Sinusrhythmus.

Dir wird von der Monitorableitung das ausgedruckte EKG vom Moment des „roten“ Alarms gereicht:

EKG-Case: Beim Tennis „verrenkt“

Ein 61-jähriger Patient kommt selbstständig in die Notaufnahme und klagte über thorakale Schmerzen, die beim Tennis-Spielen aufgetreten waren. Er glaubte, dass er sich „verrenkt“ hat. Er schwitzt stark, das erklärt er sich durch die sportliche Aktivität.

Er möchte eigentlich nur ein Schmerzmittel und dann nach Hause. Es gehe ihm bereits besser.

Du drückst (nach Vorwarnung) auf seinen Thorax, der Schmerz verschlimmert sich dabei nicht.

Du kannst ihn überzeugen, dass es sinnvoll ist, ein 12-Kanal-EKG abzuleiten und siehst das:

Was tust du nun?

EKG Case – schon wieder ein ACS, oder?

Alarmstichwort “Akutes Koronarsyndrom”. Bei Ankunft in der Reha-Klinik sitzt eine sonst rüstige Rentnerin auf einem Stuhl. Seit drei Tagen gehe es ihr zunehmend schlechter. Insbesondere die Übelkeit mit Erbrechen sowie die Abgeschlagenheit belasten sie. Sie fühle sich „durcheinander“ und wolle schon gar nicht mehr trinken, weil sie sich vor dem Erbrechen fürchtet. Als dann noch einmalig Schmerzen in der Brust aufgetreten sind, hat sie das heute in der Visite erwähnt. Du hakst bei den Thoraxschmerzen nach und erfährst, dass diese weder ausstrahlen noch belastungsabhängig waren.

Ein unauffälliges Vor-EKG vom Aufnahmetag liegt ebenfalls vor. Im aktuellen 12-Kanal-EKG wurden neue Veränderungen erkannt und als Ischämiezeichen gedeutet, daher wurde der Rettungsdienst gerufen.

Wie gehts weiter?

EKG Case – Thorakale Beschwerden: Stark aber nur kurz…?

Notarzt-Einsatz: Alarmstichwort “Thoraxschmerzen”, Nachforderung durch RTW.

Auf der Anfahrt schießen dir die „big five“ durch den Kopf (Myokardinfarkt, Lungenarterienembolie, Aortendissektion, Ösophagusruptur und Pneumothorax) und du überlegst dir die Fragen und Maßnahmen, die du ergreifen möchtest.

Die Mitt-70erin liegt bereits im RTW. Aufgrund einer Sprachbarriere ist eine erweiterte Anamnese nicht zu erheben. Die RTW-Mannschaft berichtet von einer Patientin, die inital bei scheinbar diffusen thorakalen Beschwerden noch bis in den RTW gelaufen ist. Auf der Liege wäre ihr offenbar etwas unwohl geworden, sie habe einmal kurz laut aufgeschrien (wohl bei plötzlich aufgetretenem Schmerz) und sich an die Brust gefasst.

Aktuell liegt die Patientin ruhig da und scheint keinerlei Schmerzen mehr zu haben. Welche der „Big five“ könnte das sein? Die RTW-Mannschaft konnte zum Zeitpunkt des Ereignisses einen Rhythmusstreifen ableiten, es zeigt sich das folgende „bunte“ EKG-Bild:

Was ist da passiert und was kannst du über die Patientin nun sagen?

EKG Case – Der hat doch nur „Kreislauf“…oder?

Du beginnst deinen Dienst in der ZNA und schaust durch die EKGs des Vortags. Dabei fällt dir das folgende EKG in die Hände:

Du beginnst dich für diesen Fall zu interessien und liest nach, was geschehen war:

Ein ca. 30jähriger Patient wurde mit dem Rettungsdienst in die ZNA gebracht. Im Rahmen der wenige Sekunden dauernden Bewusstlosigkeit im Liegen auf der Couch waren muskuläre Entäußerungen aufgefallen. Kein Einnässen. Kein Zungenbiss. Im Anschluss daran sofortige Reorientierung. Der Patient hat bis auf leichtes Fieber von 38,1 Grad (bei „Mandelentzündung“) unauffällige Vitalparameter.

Es erfolgte eine neurologische Vorstellung bei V.a. generalisiertem Krampfanfall. Nach neurologischer Evaluation wurde der V.a. konvulsive Synkope gestellt. Zur weiteren Abklärung war ein stationärer Aufenthalt geplant, allerdings war das durch den Patient nicht gewünscht und er gegen ärztlichen Rat entlassen.

Was tust du nun?