Das Warten hat ein Ende und wir sind extrem aufgeregt – Notfallguru startet!
Viele Grüße aus Bielefeld!
Das Buch wird ab Ende der Woche bestellbar sein und die Inhalte der Website werden nun Schritt für Schritt ausgebaut! Ab heute könnt ihr pragmatische Tipps und Tricks für die Notaufnahme bei Notfallguru.de finden. Wenn es mal kein Internet gibt oder ihr ein kompaktes Buch für die Kitteltasche sucht also unbedingt gleich ein Buch von der limitierten ersten Auflage bestellen!
Ein Fall, der in dieser Konstellation zum Glück die aller aller wenigsten von uns ereilen wird aber dennoch wunderbare Diskussionsgrundlage für Geburtsbegleitung und Neugeborenenversorgung geboten hat. Wir können uns nur wieder gewaltig bei der einreichenden Person bedanken, welche ihre Extremerfahrung hier so offen mit uns geteilt hat – vielen Dank! Und damit folgt auch schon wieder die Fallauflösung samt kleinem Jubiläums-Expert:innen-Interview zu diesem unglaublichen Ausnahmeeinsatz. viel Spaß ☺️
[Teil 1 verpasst? Dann schau‘ doch erstmal hier vorbei]
Hmmm der Melder sagt Geburt aber ist es denn wirklich schon soweit? Wir freuen uns wie immer auf eine erneute Falldiskussion mit euch!
Ein RTW-Team hat soeben entspannt und quatschend sein Fahrzeug in der Liegendkranken-Einfahrt einer Klinik aufbereitet, als der Rettungssanitäter beim Einschieben des Tabak-Sticks in seine E-Zigarette gestört wird. Ein kurzer Blick auf den Melder am Gürtel verrät: Geburt.
Kindernotfälle sind selten – deshalb müssen wir uns besonders darauf vorbereiten. Ein zentrales Leitsymptom ist die akute Atemnot bei Kindern.
Wir sprachen mit dem Kindernotfallmediziner Philipp Jung über seine Experten-Tipps und die wichtige Unterscheidung von Atemnot und Atemversagen. Eine zentrale Botschaft: Nicht immer sind scheinbar rückläufige Symptome ein gutes Zeichen!
Fokussierter Überblick – Unterscheidung Atemnot und Atemversagen
Seit Jahren veröffentlichen wir bei Nerdfallmedizin frei zugängliche und kostenlose Notfallmedizin-Fortbildungsinhalte. Gemeinsam mit genialen Projekten wie Pin Up Docs, News-Papers, Toxdocs, RettungsdienstFM, Nowtogo und vielen vielen anderen bilden wir damit einen Teil der deutschsprachigen „FOAM-Szene“. FOAM oder FOAMed (free open access medical education) ist der Überbegriff für kostenfreie notfallmedizinische Fortbildungen, die z.B. über Blogs, Videos, soziale Medien veröffentlicht werden. Während zehntausende Menschen jedes Monat allein auf die Inhalte von Nerdfallmedizin zugreifen ist das Wissen über diese Nutzung, beispielsweise: „Wer nutzt FOAM wie, wer nutzt es nicht – und warum?“ noch weitgehend unerforscht.
Wir möchten hier mehr herausfinden – und DU kannst helfen! Bitte nimm dir 10 Minuten Zeit und beantworte unseren (völlig anonymen) Online-Fragebogen:https://www.soscisurvey.de/FOAM/
Bitte leite diesen Fragebogen weiter – in deiner Abteilung, deiner Rettungswache, an deine Freundinnen und Freunde, die in der Medizin tätig sind (gilt natürlich auch für Azubis, Studierende etc.). Besonders dankbar wären wir, wenn du auch Kolleginnen und Kollegen motivieren könntest, die Umfrage auszufüllen, die FOAM nicht oder nicht mehr nutzen. Für die dauert der Fragebogen sogar nur 2-3 Minuten! 😉
QR-Code zur Umfrage (weiterleiten erlaubt und gewünscht)!
Der Fragebogen wurde in Zusammenarbeit von Martin Fandler, Philipp Gotthardt, Thorben Doll, Wiebke Turner und Jan Ehlers entwickelt.
Heute haben wir ein schwieriges aber umso wichtigeres Thema für euch: Kindeswohlgefährdung. Sowohl im Rettungsdienst als auch in der Notaufnahme wird man immer wieder damit konfrontiert. Viele sind im Umgang mit diesem Thema unsicher: Ist es wirklich Misshandlung? Was mache ich jetzt? Wie sieht es mit der Schweigepflicht aus? Darf oder muss ich sogar die Polizei einschalten?
Teilweise konnte ich mein Handy am Wochenende nicht weglegen, da ich die Diskussion um den Fall unglaublich spannend und lehrreich fand. Natürlich freuen wir uns weiterhin auf eure Meinung zu dem Fall, genauso wie auf weitere Einreichungen für unsere (inner– und präklinischen) NERDfälle.
Eins Vornweg: wir sprechen ja häufiger über die alltäglichen Fallstricke und Kommunikationsschwierigkeiten – dieses Mal wurde nicht klar und deutlich bzgl. der Midazolamdosierung kommuniziert, jedoch ist im 4 Augen Gespräch und in der Kontrolle aufgefallen, dass hier ein Fehler vorliegt, der sofort korrigiert werden konnte. Kurzum – das ist ziemlich gut gelaufen!
Es wird endlich mal wieder Zeit für einen neuen NERDfall für euch! Heute darf ich euch mit den ersten, zögerlichen Sonnenstrahlen des Frühlings an einen lauwarmen, regnerischen Julitag bringen. Wir freuen uns jetzt schon auf eine neue, spannende und lehrreiche Diskussion – viel Spaß mit NERDfall Nr. 29!
Live mitdiskutieren? -> dann geht es hier zur Telegramgruppe!
Der Melder geht, du liest: „Thoraxschmerzen, mittel.“ So lautet die Einschätzung des Disponenten der Leitstelle. Selbst mit Alarm kommt ihr nur mühsam durch den Feierabendverkehr voran. Als du vor Ort bist, gibt der Patient Ende 40 an, dass er vorhin Thoraxschmerzen hatte. „Vorhin“ denkst du und verbindest ihn mit dem Basis-Monitoring, zu dem bei diesem Krankheitsbild auch das 12-Kanal-EKG gehört.
Als er „112“ gewählt hatte, lagen die Thoraxschmerzen auf der rechten Seite bei 8/10. Sie seien atemabhängig gewesen.
Atemabhängige Schmerzen. Du denkst an Pleuritis, vielleicht auch ein Pneumothorax und auskultierst. Atemgeräusche sind auf beiden Seiten gleich, du vernimmst keine Rasselgeräusche.
Du leitest nun folgendes 12-Kanal-EKG ab:
EKG 1: Bei Ankunft in der Wohnung
Du begutachtest sorgfältig das EKG. Bevor du dich weiter festlegen willst, erfragst du noch nach Risikofaktoren (er raucht) und nach der Familienanamnese (Vater mit Mitte 50 Myokardinfarkt).
Während du die Anamnese erhoben hast, hatte die Auszubildende das EKG noch genauer angeschaut und fand die Ableitungen III, aVF und II „irgendwie auffällig“. Der anwesende Praxisanleiter hatte daraufhin bei diesen Ableitungen folgende Markierungen hinterlegt:
EKG 1 mit Markierungen
„Mini-Hebung in III“ lächelt er…und die Auszubildende verstummt.
Du bist nun ratlos, als Transportführer sollst du entscheiden. Im Team kommt die Frage auf, ob ein Transport zwingend notwendig ist. Mittlerweile möchte auch der Patient nicht mehr mit in die Klinik, da er nun vollkommen beschwerdefrei ist.
Du fasst zusammen: Beschwerden sind auf der „falschen“ Seite, nun auch schon vorüber, für Pneu gibt es keinen Anhalt. Du siehst folgende Optionen:
Zu Hause lassen, wieder anrufen, wenn Beschwerden auftreten und morgen beim Hausarzt melden.
Ins Krankenhaus nehmen und Thoraxschmerzen unkl. Genese abklären lassen
Ins KH nehmen und ACS (aber kein STEMI) abklären lassen, ggf. ASS geben
Ins KH nehmen, dort Voranmeldung als STEMI zur akuten Herzkatheterbereitschaft, Behandlung mit ASS / Heparin
Du entscheidest dich für…. (Fortsetzung weiter unten).
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Ihr beratet euch im Team und möchtet ihn transportieren. Als er weiterhin darauf besteht, zu Hause zu bleiben, beginnst du, ihn über die Risiken aufzuklären. Dabei mischt sich seineEhefrau ein und empfiehlt ihm mehr als deutlich die Mitfahrt. Dieser stimmt daraufhin zu.
Ihr hattet über eine Therapie mit ASS und Heparin diskutiert. Da du aber einen Pneumothorax nicht sicher ausschließen kannst, beginnst du keine medikamentöse Therapie. Ihr fahrt den Patienten, bei dem ihr kein ABCD-Problem feststellen konntet, ohne Sonderrechte bei einer vermuteten Fahrtdauer von 20 min.
Auf dem Transport beginnen die Schmerzen nach 10 min. wieder. Sie seien jetzt sogar noch stärker als vorhin und strahlen in den Hals aus.
Du denkst an zwei Optionen:
➔ Anhalten, EKG schreiben
oder
➔ Weiterfahren, in 10 min. sind wir ja da
Du entscheidest dich für…. (Fortsetzung weiter unten)
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Du lässt den RTW an einer sicheren Stelle anhalten, ihr schaltet zur besseren Sichtbarkeit Blaulicht ein. Nun leitest du erneut ein 12-Kanal-EKG ab, dieses zeigt:
EKG 2: Während des Transports
Du bewertest das EKG folgendermaßen:
Signifikante ST-Hebungen in III, aVF und II.
Jetzt lächelt die Auszubildende.
Du änderst dein Vorgehen folgendermaßen:
ASS, Heparin
Änderung der Voranmeldung: inferiorer STEMI. Das EKG wird vorab in die Klinik geschickt.
weiter mit Sonder- & Wegerechten
Analgesie
Ihr trefft auf ein gut vorbereitetes ZNA-Team, die Kardiologin ist ebenso verständnisvoll und kommt für diesen Fall extra aus dem Hintergrunddienst in die Klinik.
Es zeigt sich eine hochgradige RCA-Stenose, die mittels PTCA und Stenting behandelt wird.
Im Nachhinein nehmt ihr das 1. EKG noch einmal extra-nerdig unter die Lupe:
Es liegen tatsächlich (nicht signifikante) ST-Hebungen in III, aVF und II vor. Diese entsprechen zwar nicht den STEMI-Kriterien, können aber dennoch hinweisgebend auf einen akuten Koronarverschluss sein. Solche EKGs werden okklusiver Myokardinfarkt (OMI) genannt und diese Patienten benötigen ebenfalls eine umgehende Herzkatheteruntersuchung.
Außerdem sind auf der „gegenüberliegenden“ Seite ST-Senkungen zu sehen (in diesem Fall in I und aVL). Man sollte bei Detektion von (nicht-signifikanten) ST-Hebungen immer nach kontralateralen ST-Senkungen suchen, die die Diagnose eines OMI unterstützen können.
Weiterhin sieht man in der Ableitung III ein biphasisches T (roter Kreis). Dieses kann ein Hinweis auf ein akutes Koronarsyndrom mit passagerem Koronarienverschluss sein, siehe auch hier.
Zudem ist der vierte Schlag eine VES, in der sich ST-Hebungen in III und aVF zeigen und auch die ST-Negativierungen in I und aVL deutlich zutage treten. Da ihr euch nicht sicher seid, ob das in VES überhaupt zu verwerten ist, macht ihr eine Internetrecherche und findet heraus, dass das sehr wohl möglich ist. Siehe im Smith ECG Blog
Dort steht u.a. (Achtung: Extra-nerdig), dass bei rechtsschenkelblockartiger Konfiguration der VES die ST-Strecke auf der gegenüberliegenden Seite von R´ sein sollte, d.h. gesenkt. Aber in diesem Fall ist sie erhöht als konkordante ST-Hebung. Dieses ist ein sehr spezifisches Zeichen eines OMI.
Ihr überlegt gemeinsam, was ihr hättet anders machen können und kommt zu dem Schluss, dass ihr das EKG von Beginn an telemedizinisch hättet bewerten lassen können (in die Klinik oder – falls vorhanden – Telenotarzt). Ansonsten arbeitet ihr im De-Briefing auch positive Punkte heraus, insbesondere die Entscheidung, während des Transports anzuhalten und ein erneutes EKG zu schreiben, bewertet ihr als sehr gut.
Learning points:
Thorakale Beschwerden unklarer Genese sollten grundsätzlich eine weitere Abklärung mit Verlaufs-EKG und Troponin-Bestimmung in der Klinik nach sich ziehen. Erst recht gilt das, wenn die Beschwerden stark gewesen sind und kardiovaskuläre Risikofaktoren vorhanden sind (besonders Nikotinabusus!).
Im Verlauf und speziell bei Beschwerdeänderung sollte unbedingt ein erneutes 12-Kanal-EKG angefertigt werden, um ggf. dann aufgetretene ST-Hebungen nachweisen zu können.
Schmerzen auf der rechten Seite können sehr wohl hinweisgebend auf ein kardiales Ereignis sein. (Laut einer Studie [allerdings aus 1990] ist die Wahrscheinlichkeit für ein ACS bei rechtsseitigen Schmerzen sogar größer als bei an anderen Stellen lokalisierten Schmerzen. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2255353/ )
Wenn Kinder Knopfzellbatterien verschlucken, ist das ein zeitkritischer Notfall. Mit Christoph Hüser von Toxdocs sprechen wir über die Gefährlichkeit, die Notfalltherapie mit Honig und die (oft) rasch notwendige Endoskopie. Besonders gefährlich sind CR2023 3V Batterien wegen der hohen Spannung!
Mehr Details und Quellen zum Thema gibt es auf toxdocs.de, hier eine kurze Zusammenfassung mit dem empfohlenen Vorgehen der Toxdocs:
