Update 2023: Kompakte Informationen zur GI-Blutung, Checklisten, Tipps, ständig aktualisierte Quellen und vieles mehr gibt es jetzt kostenlos auf notfallguru.de!
Gastrointestinale Blutungen (GI-Blutungen) können teils fulminant verlaufen und sehr schnell kritische Situationen erzeugen. Andererseits ist nicht jeder Teerstuhl ein lebensgefährlicher und sofort abklärungswürdiger Zustand. In der Notfallmedizin bewegen wir uns hier wiedermal irgendwo im Bereich zwischen Intensivmedizin und ambulanter Abklärung. Philipp versucht euch ein paar Tipps zur Entscheidungsfindung und vorallem alles Wichtige zur Notfallbehandlung mitzugeben:
Allgemein:
- rund 90% aller GI-Blutungen stammen aus dem oberen Gastrointestinaltrakt (Ösophagus, Magen, Duodenum)
- die häufigste Ursache sind nicht- variköse obere Blutungen aus Ulcerationen
- am gefährlichsten sind jedoch die varikösen Blutungen
- untere GI-Blutungen haben selten einen akuten Handlungsbedarf (ausser bei kürzlich erfolgter endoskopischer Intervention, z.B. Polypenabtragung)
- Verdacht auf eine obere GI Blutung besteht bei:
- Blut/Hämatinerbrechen (hellblutig oder kaffeesatzartig)
- Teerstuhl
Untersuchung:
initiales ABCDE Assesment:
- insbesondere kann bei Bluterbrechen der Atemweg bedroht sein oder aufgrund der Hämorrhagie ein hypovolämer Schock vorliegen.
Anamnese:
- Teerstuhl, Bluterbrechen?
- Synkope? Schwindel? Schwäche?
- Vorerkrankungen?
- Leberzirrhose? Magenulcus? Tumor etc.
- vorherige Eingriffe am GI-Trakt?
- Vormedikation?
- Blutverdünner?
- Betablocker? (maskieren evtl. Bedarfstachykardie)
- NSAR (als möglicher Auslöser/Ursache eines Magenulcus)
Untersuchung:
- fokussierte körperliche Untersuchung
- digital rektale Untersuchung mit Hämocult Test bei unklarer Anamnese und stabilem Patienten
- BGA mit Hämoglobinkonzentration und Laktat
- Hämoglobin
- Hinweis auf länger bestehende GI-Blutung
- korreliert nicht mit Schweregrad einer akuten Blutung
- Laktat
- als Hinweis auf gestörte Mikrozirkulation durch Hämorrhagie
- der ultimative „Badness-Marker“
- Hämoglobin
Management
Airway/BreatHing
- bei akuter und andauernder oberer GI-Blutung sollte eine Atemwegssicherung vor einer Gastroskopie großzügig erfolgen
- insbesondere im Rahmen der Sedierung und Endoskopie nehmen die Schutzreflexe weiter ab mit hohem Risiko einer Aspiration
- Immer im Rahmen des Erbrechens mit einem schwierigen Atemweg rechnen
- Absaugkatheter vorbereiten (großes Lumen)
- RSI-Einleitung (möglichst ohne Zwischenbeatmung)
- auch physiologisch schwieriger Atemweg
- „resuscitate bevore you intubate“
- Bei Hämorrhagie auf Kreislauftherapie (Volumen, Katecholamine) unter Narkoseeinleitung achten
Circulation
- bei akutem hämorrhagischem Schock frühzeitig transfundieren
- Transfusionstrigger von Hämoglobin ≤6(-7)g/dl gilt nur bei klinisch stabilen Patienten ohne Hinweis auf akute Blutung
- parallel an Gerinnungstherapie denken
- möglichst zielgerichtet substituieren
- Tranexamsäure wird kontrovers diskutiert – wir sind für frühe TXA Gabe bei kritischen Patienten mit GI-Blutung
- insbesondere bei variköser Blutung unter Zirrhose ist hepatische Koagulopathie zu erwarten
- INR/Quick mit PPSB korrigieren (im Notfall 2000IE PPSB)
- Dosis: 1IE/kgKG x (Ziel Quick-aktueller Quick)
- frühzeitig Fibrinogen substituieren (2-4g)
- Ziel: FibTEM A10 >10mm bzw. >200mg/dl
- INR/Quick mit PPSB korrigieren (im Notfall 2000IE PPSB)
„Spezifisch“ – Notaufnahme
generell:
- zur Vorbereitung auf eine sofortige Notfallgastroskopie 250mg Erythromycin i.v. (fördert Magenentleerung)
bei V.a. nicht variköse Blutung
- Protonenpumpeninhibitoren (PPI) z.B. Pantozol 80mg i.v. initial als Bolus, dann kontinuierlich (z.B. 40mg 3xtgl.)
- präendoskopische PPI-Gabe senkt nicht die Rezidivblutungsrate oder Letalität, aber die Rate von Blutungsstigmata (aktive Blutung, Blutkoagel oder Gefäßstumpf) und die Notwendigkeit endoskopischer Interventionen. Durch die PPI-Gabe darf die Endoskopie nicht verzögert werden!
Merke: PPI sind kein Wundermittel und keine kausale Therapie der aktiven Blutung, bei einem kritischen Patienten steht die Kreislaufstabilisierung und Endoskopie im Vordergrund und die PPI sind zweitrangig!
V.a. variköse Blutung
- typisch beim Leberkranken (z.B. C2-Abusus)
- deutlich höheres Risiko als Ulcusblutungen!
- Vasokonstriktor geben
- z.B. Terlipressin (initial 2mg iv, dann 1mg alle 6h als Bolus)
- PPI-Gabe hat einen noch niedrigeren Stellenwert
- bei begründetem Verdacht auf Varizenblutung zusätzlich 2g Ceftriaxon iv prophylaktisch
Zeitpunkt der Endoskopie
niedrigRisiko
Kriterien:
- keine Risikofaktoren (KHK, Blutverdünner, Lebererkrankung)
- keine Anämie
- unauff. Kreislaufparameter
- kein Hinweis auf akute Blutung
- „selbstständiger Patient“ (nicht multimorbide, verständig)
ggf. modifizierten Glasgow-Blatchford-Score (mGBS) bestimmen (0-1 Punkt niedriges Risiko)
Management:
- ambulante weitere Abklärung
- Aufklärung über gefährliche Symptome (Kreislaufprobleme, Bluterbrechen etc.) und Konsequenz (Notaufname, ggf. Rettungdienst)
Mittleres Risiko
kreislaufstabile Patienten, die die Kriterien für ein niedriges Risiko nicht erfüllen sollten innerhalb von 72h gastroskopiert werden
Hohes Risiko
kreislaufinstabile Patienten sollten nach Kreislaufstabilisierung innerhalb von 24h (so schnell wie möglich) gastroskopiert werden
Hämodynamischer Schock / aktive Varizenblutung
diese Patienten sollten sofort (lt. sk2 Leitline innerhalb von 12h) gastroskopiert werden – im Sinne des „Stop the Bleeding“ ist insbesondere bei variköser Blutung eine unmittelbare Endoskopie indiziert
Quellen:
Upper Gastrointestinal Bleeding (UGIB) Treatment & Management
Klingt immer alles schön.
Meine Mutter hatte fulminante Hämatochezie.
In Klinik Ulcera Forrest 3 und 2c
Koloskopie ohne Befund bis Colon transversum ( keine Divertikel )
Blutung war sistierend.
Nach Gabe von 3 EK Hb wieder bei 5 mmol / l
Dan haben sie sie uns nach Hause gegeben.
Drei Tage später zu Hause Blutung mit HB Abfall von 2 mmol / l hämorrhagischer Schock Davon hat sie sich nicht wieder erholt. So sieht die Realität aus….. ihr feinen Theoretiker
Das Schicksal tut uns natürlich Leid.
Einen konkreten Bezug zwischen deinen Aussagen und unseren Videos aus denen wir eine Verbesserung ableiten können erkennen wir aber nicht.
Alles Gute und herzliches Beileid!
Schon gut.
Das Problem ist das ich zu Hause nicht die technischen Vorrausetzungen habe. Ich würde sofort CT-Angiographie und Röntgen Untersuchung mit Kontrastmittel machen. Wir waren aber diesmal auf Hilfe angewiesen. Die kam ja auch indem alle 3 fulminanten Blutungsquellen ausgeschlossen worden. ( Ösophagus-Varizen, Ulcera 1a und 2a und Divertikel. ) Aber halt nicht mehr. Die theoretischen und wirklich auch guten Erarbeitungen der Thematik werden immer von gesunden Menschgen gemacht. Wenn es aber ernst wird sieht die Welt anders aus. genau das ist die Assoziation die ich mitteilen wollte. im übrigen wurde auch eine tägliche Blutuntersuchung gemacht und wirklich alle Werte waren in Ordnung außer Hb und Hämatokrit ( klar ) Das Blut kam schon vom Himmel. Aber der Pathologe will die Bilder noch mal sichten….Blutreste (makroskopisch ) 40 cm proximal zur Bauhin -Klappe im Ileum….und natürlich im Coecum ….da irgendwo….aber wo ist die Läsion ?
Ist zwar nur ein typo, aber Ordnung muss sein: AIRWAY/BREATING
🙂
Ist korrigiert, danke für den Hinweis 🙂